Юридическая информация

Оферта

Оферта о заключении договора на оказание платных медицинских услуг

ПРЕАМБУЛА

Порядок заключения Договора, стороны Договора

В соответствии со ст. 435 ГК РФ настоящий документ является публичной Офертой, направляемой Обществом с ограниченной ответственностью «Лабскан» (адрес: 127238, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Тимирязевский, Дмитровское шоссе, д. 30, к. 1, этаж 1, помещ. I, ОГРН: 1167746731107) имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности № Л041-01137-77/00337956, выдана Департаментом здравоохранения города Москвы 24.11.2021 г. бессрочно, далее именуемое «Исполнитель», в адрес неограниченного круга физических лиц, о намерении заключить договор оказания платных медицинских услуг, далее «Договор», на условиях, описанных ниже. В соответствии с п. 2 статьи 437 ГК РФ в случае принятия изложенных ниже условий и оплаты услуг, физическое лицо, производящее акцепт настоящей Оферты, становится «Заказчиком (Пациентом)». В соответствии с пунктом 3 статьи 438 ГК РФ акцепт Оферты равносилен заключению договора на условиях, изложенных в Оферте, а Исполнитель и Заказчик (Пациент) совместно становятся Сторонами настоящего Договора.

В соответствии с п. 20 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства от 11.05.2023 г. № 736 Исполнитель уведомляет Заказчика (Пациента) о том, что граждане, находящиеся на лечении в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности и правила поведения пациента в медицинских организациях. В соответствии с п. 24 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства от 11.05.2023 г. № 736 Исполнитель уведомляет Заказчика (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Заказчика (Пациента).

Исполнитель уведомляет Заказчика (Пациента) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заказчик (Пациент) подтверждает, что с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ознакомлен. В рамках настоящего Договора Исполнитель не оказывает медицинскую помощь по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Принимая условия настоящей Оферты, Заказчик (Пациент) дает свое согласие на получение сообщений информационного характера, в виде SMS-сообщений, электронных писем, сообщений в мессенджерах, push-уведомлений, а также телефонных звонков. Заказчик (Пациент) вправе отозвать свое согласие на получение сообщений информационного характера, путем обращения к Исполнителю с использованием контактных данных, указанных в Сервисе.

В случае невозможности соблюдения условий, указанных в Преамбуле, Заказчику (Пациенту) предлагается воздержаться от заключения настоящего Договора и использования предлагаемых Услуг.

ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

1. Термины и определения

1.1 Исполнитель - Общество с ограниченной ответственностью «Лабскан», ИНН 9718020708; ОГРН 1167746731107; лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01137-77/00337956 выдана Департаментом здравоохранения города Москвы 24.11.2021, в лице генерального директора Обыдённова Александра Александровича, действующего на основании Устава.

1.2 Заказчик – дееспособное физическое лицо, старше восемнадцати лет, достигшее возраста, необходимого в соответствии с законодательством Российской Федерации для заключения Договора, заключающий настоящий Договор для себя лично или являющееся законным представителем недееспособного или ограниченно дееспособного лица (родитель, опекун или попечитель). Заказчик, заключивший Договор для себя лично и получающий Услуги по Договору, одновременно является Пациентом.

1.3 Пациент – физическое лицо, в отношении которого Исполнитель обязуется организовать оказание Услуг, в том числе, Заказчик, заключивший Договор в свою пользу.

1.4 Оферта — настоящий документ «Публичная оферта о заключении договора на оказание платных медицинских услуг». Текст Оферты, постоянно размещенный в Сервисе, содержит все существенные условия и является предложением Исполнителя заключить Договор с любым полностью дееспособным физическим лицом на указанных в тексте Оферты условиях.

1.5 Акцепт Оферты - полное и безоговорочное принятие Оферты.

1.6 Договор – договор на оказание платных медицинских услуг между Исполнителем и Заказчиком (Пациентом), который заключается посредством акцепта Оферты, совершенного в соответствии с Преамбулой Оферты. Договор считается заключенным в письменной форме на основании положений п. 3 ст. 434, п. 3 ст. 438 ГК РФ.

1.7 Услуга – комплекс услуг, направленных на проведение и диагностику медицинских анализов, имеющих самостоятельное законченное значение, необходимость которых осознана Заказчиком (Пациентом) без каких-либо понуждений со стороны Исполнителя и предоставляемые Исполнителем на возмездной основе.

1.8 Стоимость Услуг – размер вознаграждения Исполнителя за оказание Услуг. Стоимость Услуг доводится до сведения Заказчика с использованием интерфейса Сервиса. Стоимость Услуг является действительной в течении 30 (тридцати) календарных дней с момента оплаты. В случае, если Пациент не воспользовался Услугами стоимость Услуг может быть возращена на условиях настоящего Договора.

1.9 Медицинская организация – юридическое лицо, обладающее надлежащим образом оформленной и действующей лицензией на медицинскую деятельность. Медицинская лицензия и график работы размещены на официальном сайте Медицинской организации.

1.10 Лаборатория - общество с ограниченной ответственностью «Мобил Медикал Лаб» (ОГРН 1157746081998). Лаборатория осуществляет выполнение лабораторных исследований размещенных и доступных для заказа в Сервисе. Лабораторией получена медицинская лицензия ЛО41-01137-77/00287753 от 30.12.2020 г.

1.11 Сервис – программно-аппаратный комплекс «Лабскан» («LabScan»), состоящий из сайта по адресу https://labscan.ru/в сети Интернет и приложения «LabScan» для мобильных устройств. Правообладателем Сервиса в целом является Исполнитель, правообладателями отдельных компонентов Сервиса могут являться третьи лица, предоставившие Исполнителю право использовать соответствующие компоненты в составе Сервиса.

1.12 Личный кабинет –персональный раздел Заказчика (Пациента) в Сервисе, который позволяет Заказчику (Пациенту), его законному представителю, направлять запросы на оказание Услуг.

1.13 Учетная информация — уникальное имя Заказчика (Пациента) (логин) и пароль для входа в Сервис, указываемые Заказчика (Пациента) при регистрации в Сервисе.

1.14 Счет – внутренний счет Заказчика (Пациента) в Сервисе.

1.15 Срок – период, в течении которого Заказчик (Пациент) имеет право получить Услугу, на условиях, доведенных до пользователя посредством интерфейса Сервиса в том числе согласно Стоимости Услуг действующей в момент оплаты.

1.16 Простая электронная подпись (ПЭП) – электронная подпись, которая посредством использования кодов, паролей или иных средств, подтверждает факт формирования электронной подписи определенным лицом (ст.5 федерального закона 63-ФЗ «Об электронной подписи» от 06.04.2011 года). Простая электронная подпись формируется Заказчиком (Пациентом) посредством прохождения авторизации в Сервисе при помощи ввода логина, пароля, а также при необходимости кода, отправляемого информационной системой в смс-сообщении или push-уведомлении на мобильный телефон или на электронную почту Заказчика (Пациента).

2. Предмет договора

2.1 Предметом настоящей Оферты является оказание Заказчику (Пациенту) платных медицинских услуг, выбранных Заказчиком самостоятельно, исходя из имеющихся потребностей в лабораторной диагностике (анализах).

2.2 Итоговое предложение содержит место, перечень интересующих Заказчика медицинских и сопутствующих услуг, базовую цену и предоставляемые по конкретному предложению скидки, форму предоставления результатов оказания услуг, а также полную стоимость услуг.

2.3 Договор заключается в каждом случае обращения Заказчика за Услугами.

3. Условия договора

3.1 Обязательным условием оказания Исполнителем медицинских услуг Заказчику (Пациенту) является:

3.1.1 Принятие и соблюдение Заказчиком (Пациентом) требований и положений, изложенных в настоящем договоре

3.1.2 Предоставление Заказчиком (Пациентом) Согласия на обработку персональных данных, в том числе сведений, отнесенных к врачебной тайне, размещенного в сети Интернет по адресу: https://labscan.ru/yuridicheskaya-informaciya/soglasie-na-obrabotku-personalnyh-dannyh/

3.1.3 Предоставление Заказчиком (Пациентом) Информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (Приложение 1 к Договору)

3.1.4 Принятие и соблюдение Заказчиком (Пациентом) документа «Пользовательское соглашение», размещенного в сети Интернет по адресу: https://labscan.ru/yuridicheskaya-informaciya/polzovatelskoe-soglashenie/

3.1.5 Принятие и соблюдение Заказчиком (Пациентом) документа «Политика конфиденциальности» (Политика обработки персональных данных), размещенного в сети Интернет по адресу: https://labscan.ru/yuridicheskaya-informaciya/politika-konfidencialnosti/

3.2 Договор считается заключенным в письменной форме на основании положений п. 3 ст. 434, п. 3 ст. 438 ГК РФ (письменная форма договора считается соблюденной, если письменное предложение заключить договор принято путем акцепта). Полным и безоговорочным Акцептом условий настоящей Оферты является совершение Заказчиком (Пациентом) следующих последовательных действий на сайте: 1) прохождение авторизации в Сервисе, путем заполнения полей: фамилия, имя, отчество (если применимо), дата рождения, пол, телефон (если применимо), адрес электронный почты; 2) заказ услуг; 3) 100% оплата выбранных услуг.

3.3 Ответственность за правильность заполнения данных в заказе несет Заказчик (Пациент).

3.4 Услуги по взятию биоматериала оказываются медицинскими организациями-партнерами, имеющими лицензию на соответствующий вид деятельности, с которыми у Исполнителя заключен договор.

3.5 Медицинская организация-партнер обязана предоставить Заказчику (Пациенту) в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и после этого произвести взятие биоматериала в соответствии с действующими медицинскими нормами.

3.6 Перед взятием биоматериала Заказчика (Пациента) в медицинской организации-партнере, Заказчик (Пациент) подписывает Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг (Приложение № 1).

3.7 При получении медицинских услуг, связанных с диагностикой ВИЧ, Заказчик (Пациент) обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, и «от руки» внести адрес своего места жительства в соответствующие графы Информированного добровольного согласия.

3.8 Ответственность за подписание Информированного добровольного согласия несет медицинская организация-партнер.

3.9 В случае, если в качестве пациента будет выступать несовершеннолетнее лицо в возрасте не старше пятнадцати лет, в качестве Заказчика может выступать исключительно его законный представитель. Информированное добровольное согласие для такого несовершеннолетнего также дает исключительно его законный представитель. Личное присутствие законного представителя в момент обращения за медицинской услугой обязательно.

3.10 Исполнитель передает Заказчику (Пациенту) результаты исследований на бланках по адресу: г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 30, к. 1, этаж 1, помещ. I. По желанию Заказчика (Пациента) результаты исследований могут передаваться Заказчику (Пациенту) по электронной почте, указанной при регистрации, или через медицинскую организацию-партнера, в которой производилось взятие биоматериала, при наличии такой возможности. При этом Исполнитель не может гарантировать и не гарантируют доставку электронных сообщений на указанный при регистрации адрес электронной почты, а также защищенность указанных сообщений от несанкционированного доступа третьих лиц. При получении результата на бумажном носителе Заказчик (Пациент) обязан предъявить документ, удостоверяющий личность.

3.11 Заказчик (Пациент) понимает, что Исполнитель не несет никакой ответственности за целесообразность проведения исследований, независимо от того проводились ли исследования по назначению врача или по инициативе Заказчика (Пациента).

4. Вознаграждение исполнителя и порядок оплаты

4.1 Услуги оказываются Заказчику (Пациенту) за плату при условии их приобретения Заказчиком (Пациентом).

4.2 Стоимость Услуг включает вознаграждение, расходы и издержки Исполнителя, связанные с оказанием Услуг.

4.3 Оказание Услуг происходит при условии их предоплаты одновременно в полном объеме.

4.4 Оплата Стоимости Услуг осуществляется в безналичном порядке одним из способов, указанных в Сервисе по выбору Заказчика (Пациента).

4.5 Оплата Стоимости Услуг осуществляется Заказчиком (Пациентом) путем безналичного перечисления денежных средств по банковским реквизитам Исполнителя.

4.6 В случае одностороннего отказа Заказчика (Пациента) от исполнения настоящего договора до момента начала оказания услуг, Исполнитель может вернуть полную стоимость услуг, уплаченную Заказчиком (Пациентом), либо на его внутренний счет в личном кабинете, либо на банковскую карту по письменному запросу Заказчика (Пациента). Денежная сумма, подлежащая возврату Заказчику (Пациенту), возвращается в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня предъявления соответствующего требования.

5. Иные права и обязанности сторон

5.1 Исполнитель обязуется:

5.1.1 Оказывать Услуги своевременно, качественно и в объемах, установленных настоящим Договором.

5.1.2 Обеспечить Пациента (Заказчика) дополнительной бесплатной, доступной и достоверной информацией по вопросам, связанным с оказанием Услуг и иным вопросам, относящимся к предмету настоящего Договора.

5.1.3 Не передавать третьим лицам находящуюся у Исполнителя информацию о Пациенте (Заказчике), за исключением случаев, предусмотренных настоящим Договором, Политикой обработки персональных данных Исполнителя и действующим законодательством РФ.

5.1.4 Предоставлять путем размещения в Личном кабинете Заказчика (Пациента) информацию о доступном и оплаченном перечне Услуг.

5.1.5 Предоставить Заказчику доступ к Сервису на условиях настоящего Договора.

5.1.6 Выполнять иные обязанности в соответствии с действующим законодательством и настоящим Договором.

5.2 Исполнитель вправе:

5.2.1 Получать от Заказчика (Пациента) информацию, необходимую в соответствии с действующим законодательством и настоящим Договором для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае не предоставления либо неполного или неверного предоставления Заказчиком (Пациентом) информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до представления необходимой информации.

5.2.2 Увеличивать срок исполнения услуги без уведомления Заказчика (Пациента), если это обусловлено сомнительным результатом или необходимостью подтверждения результата, в том числе в специализированном учреждении здравоохранения.

5.2.3 Отказать Заказчику (Пациенту) в оказании услуги в случае, если качество предоставленного биоматериала по любой причине не соответствует требованиям Исполнителя.

5.2.4 Передавать выполнение исследований (лабораторных и иных диагностических тестов) третьим лицам – медицинским организациям и/или лабораториям, имеющим действующую лицензию на осуществление соответствующей медицинской деятельности и заключившим с Исполнителем договор на проведение таких исследований. При этом Исполнитель несет перед Заказчиком (Пациентом) ответственность за результаты исследований, выполненных привлеченными третьими лицами, как за собственные, а также обеспечивает соблюдение такими лицами требований законодательства Российской Федерации о защите персональных данных и врачебной тайны.

5.2.5 Привлекать по своему усмотрению к оказанию Услуг по взятию биоматериала Медицинские организации, имеющие необходимые лицензии, в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ.

5.2.6 Получать вознаграждение за оказание Услуг по настоящему Договору.

5.2.7 Осуществлять обработку персональных данных Заказчика (Пациента) в соответствии с предоставленным согласием.

5.3. Заказчик (Пациент) обязуется:

5.3.1 Оплачивать Услуги в порядке, в сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.

5.3.2 Соблюдать правила оказания Услуг и правила пользования Сервисом. Выполнять все рекомендации и требования по взятию биоматериала, указанные при заказе услуги.

5.3.3 Обеспечить условия конфиденциальности в момент оказания Услуги, а также при обращении к сведениям, хранящимся в Личном кабинете.

5.3.4 Предоставить Исполнителю полную и достоверную информацию, необходимую для оказания Услуг.

5.3.5 При получении Услуг проявлять корректность и уважительное отношение к представителям Медицинских организаций, не нарушать общепринятых норм морали и этики.

5.3.6. Не обращаться за получением Услуг, находясь в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

5.3.7 Не использовать информацию, полученную при указании Услуг для самостоятельного лечения и диагностики без очного приема врача.

5.4 Заказчик (Пациент) имеет право:

5.4.1 Получать Услуги надлежащего качества в объеме и в сроки, установленные настоящим Договором.

5.4.2 Выбирать Услуги из перечня услуг, указанных в Сервисе.

5.4.3 Выбирать Медицинскую организацию из перечня, указанного в Сервисе.

5.4.4 Использовать доступ к Сервису для заказа Услуг.

6. Конфиденциальность

6.1 Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью в рамках оказания Услуг, состоянии его здоровья, и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении в Медицинских организациях.

6.2 С согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений о состоянии здоровья, в том числе врачам и Медицинским организациям, в интересах обследования и лечения Пациента.

6.3 Заключая настоящий Договор, а также получая Услуги, Заказчик (Пациент) предоставляют свое согласие на передачу персональных данных, включая сведения о состоянии здоровья, третьим лицам, а именно – лицам, оплатившим Услуги, а также Лаборатории и Медицинским организациям для оказания Услуг Пациенту.

6.4 Стороны обязуются хранить в тайне медицинскую, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.

7. Ответственность сторон

7.1 Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком (Пациентом) за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

7.2 Исполнитель освобождается от ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание Услуг в случае, если при взаимодействии между Заказчиком (Пациентом) и Исполнителем и Медицинской организацией со стороны Заказчика (Пациента) были допущены следующие нарушения:

непредставление или несвоевременное представление Заказчиком (Пациентом) информации о состоянии здоровья, необходимой для оказания услуг, включая предоставление не достоверной или ложной информации;
невыполнение Заказчиком (Пациентом) назначений и рекомендаций медицинских работников;
любые действия Заказчиком (Пациентом), не согласованные с Исполнителем и Медицинской организацией и прямо или косвенно влияющие на оказание Исполнителем и Медицинской организацией услуг или исполнение рекомендаций иных специалистов (третьих лиц);
использование Заказчиком (Пациентом) информации, полученной в процессе оказания Услуг для самостоятельного лечения и диагностики без очного приема врача.

7.3 Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение другой Стороной своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война, военные действия, специальная военная операция, террористический акт или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

7.4 Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.

7.5 Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее 5 (пяти) дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.

8. Иные условия

8.1 Публичная оферта и приложение к ней являются официальными документами и публикуются в Сервисе по адресу: https://labscan.ru/yuridicheskaya-informaciya/oferta/

8.2 Исполнитель имеет право в любой момент изменять стоимость услуг и условия настоящей публичной оферты в одностороннем порядке без предварительного согласования с Заказчиком (Пациентом). Изменения вступают в силу с момента их размещения в Сервисе.

8.3 Настоящий Договор заключается на неопределенный срок до полного выполнения Сторонами обязательств. Заказчик (Пациент) вправе отказаться от настоящего Договора уведомив Исполнителя, в том числе, с использованием Сервиса.

8.4 В случае если какое-либо из условий Договора являются по какой-либо причине недействительным, такая недействительность не оказывает влияния на действительность остальных условий Договора, которые остаются в силе.

8.5 Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью.

8.6 В случае несогласия с каким-либо пунктом Договора, Заказчику (Пациенту) предлагается воздержаться от заключения настоящего Договора и использования предлагаемых Услуг.

9. Адрес и реквизиты исполнителя

Исполнитель: Общество с ограниченной ответственностью «Лабскан»

Юридический адрес: 127238, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Тимирязевский, Дмитровское шоссе, д. 30, к. 1, этаж 1, помещ. I

ИНН: 9718020708 КПП: 771301001 ОГРН: 1167746731107

Наименование банка: ООО "Банк Точка" г Москва БИК: 044525104

Корреспондентский счет: 30101810745374525104

Расчетный счет: 40702810820000281778

Телефон: +7(495)225-45-59

Эл. почта: info@labscan.ru

Генеральный директор: Обыдённов Александр Александрович

Приложение №1

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, либо законного представителя)

дата рождения ________________________________, зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу:________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении__________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента при подписании согласия законным представителем)

«__» ______ ____г. рождения, (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

проживающего по адресу:_______________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств:

лабораторная диагностика, взятие крови, взятие мазка

(ненужное зачеркнуть)

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

в ООО "Лабскан"

Медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

__________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)

___________________________________________________________ _______________

(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) (подпись)

__________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)

«___» ____________ ______г. (дата оформления)